症状:早期:耳鸣、听力下降。(有很多病人因症状不明显而未被重视,或者曾经到耳鼻喉科就诊,未做头颅磁共振而漏诊,小的肿瘤因头颅CT显示不清楚也会被漏诊,门诊遇到无数这样的患者,没能早期发现!)后期:行走不稳,头痛、恶心呕吐,面部麻木疼痛等中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外科夏成雨确诊检查:头颅磁共振平扫+增强,内听道CT治疗选择:(目前无任何药物可以治疗缩小这个肿瘤)1.开颅手术治疗:为最彻底,最有效的方法。对于年轻病人首选开颅手术治疗。肿瘤较大出现颅内压增高症状(头痛、恶心呕吐)的必须接受开颅手术治疗。目前手术风险已经很低,死亡率不到1%。手术是在耳后做一长约6cm切口,颅骨上做一约34cm骨瓣并移开。手术必须在显微镜下进行,肿瘤一般均可以做到全部切除,术后骨瓣放回原位。下面是一位听神经瘤患者术后3月余来门诊复查时的切口恢复情况,不把头发拨开,是看不到切口的。手术主要容易损伤面神经和听神经。面神经损伤后会出现口角歪斜,眼睑闭合不全,导致面容丑陋。听神经损伤后出现同侧耳聋。主要难度是保存面神经的功能,因为面神经与听神经一道并行通过内听道(颅骨底部一个孔洞)到颅外,肿瘤越大则对面神经压迫越明显,手术时面神经越容易受到损伤。因此肿瘤越小,面神经功能保存的机会越大。目前本人面神经术后保留的比例超过99%以上,直径小于3cm的肿瘤面神经保留率几乎100%。下图为正常人的面听神经图像,可见这两个神经从脑干发出后一道并行从一直径0.2~0.4cm的骨孔出颅,因此听神经发生肿瘤后面神经将被挤压,肿瘤越大面神经被挤压得越明显,面神经功能保留也越来越困难。此类手术同侧听力一般术后不能保留,但如果肿瘤比较小,也有能够保留术前听力的机会,甚至部分病人听力比术前改善,部分患者因听神经保留的原因,术后仍然有耳鸣。2.伽玛刀治疗:不需要开颅手术,实际为伽玛射线放疗,一般只需一次。放疗时头部局麻下安装一定位头架,射线经聚焦后照射肿瘤,照射结束后头架撤除,放疗即结束。它是通过伽玛射线照射肿瘤使肿瘤逐步坏死缩小、停止生长或生长减慢。肿瘤直径小于3cm(2cm以下最好)的可以考虑伽玛刀治疗。但是伽玛刀不能保证对所有病人均有效,有的肿瘤照射后仍然生长,或者肿瘤中心出现囊性变而体积增大或者脑水肿,导致症状加重,病人最终必须还需要接受开颅手术治疗。因此对于年轻患者,首选手术治疗!!!(仅对于演员这类特殊职业人员,担心术后可能发生面瘫影响职业生涯的,或者非常惧怕术后出现面瘫的患者肿瘤小于3cm时可选伽马刀治疗,以后如果不能控制再选择开颅手术治疗,还有少数身体条件差,心、肝、肺或肾功能不全等不能耐受手术的患者)如果肿瘤引起继发性三叉神经痛,身体条件允许的话,首选手术切除。例如下面这位老人76岁,听神经瘤引起三叉神经痛,药物治疗效果不佳,予以全切,疼痛消失,术后恢复良好,无面瘫。3.保守治疗:对于年纪大,预期寿命不到5年的,肿瘤比较小的可以不做任何处理。因为听神经瘤为良性肿瘤,一般生长比较缓慢。4.费用听神经瘤的开颅肿瘤切除手术属于安徽省新农合重大疾病保险,参保病人一般只需付3万元左右,其他费用完全由医保支付。完全自费病人在我院手术治疗平均约需4-6万元。5.关于面瘫问题:目前国内外任何有丰富经验的医生都不能保证术后不发生面瘫,尤其是大于4cm以上的听神经瘤;大于4cm的肿瘤,全切术后面瘫发生率较高,即使是国内外顶尖大夫;肿瘤越大,全切术后发生面瘫发生概率越高,面瘫程度越明显的概率增加;巨大听神经瘤伴有脑积水的患者,手术风险明显增加,保留生命更重要,更不要说保护面神经了。手术技巧高的大夫,全切率几乎100%,面瘫发生率低一些,面瘫程度轻一些。!!!即使再小的听神经瘤,目前几乎无专家敢保证全切肿瘤同时100%术后无面瘫。以下是我门诊就诊过的病人,在北京或者上海著名专家那里手术,肿瘤没有全切(红框内白色阴影为肿瘤),术后同时还有面瘫,肿瘤都小于3cm(当然医生本人也不希望这种情况出现)术后面瘫是所有患者就诊后最纠结的问题,也是医生最头痛的问题。谈一下个人的看法,供参考。1.判断一个神经外科医生听神经瘤水平的标志:能否展示该医生亲自手术的巨大(直径大于4cm的)听神经肿瘤全切除后面神经功能保存完好的照片(这是真功夫!)。肿瘤越大,面神经功能保存的越好,越说明手术水平。不是看医生所在的医院、手术例数等。个人手术的巨大型听神经瘤,完全无牵开器技术下切除经验得到国际同行认可,该技术可降低小脑损伤等并发症,文章发表于国际神经外科著名杂志WorldNeurosurgery(中国人纯临床技术文章发表于该杂志不容易)RetractorlessSurgeryforGiantVestibularSchwannomasviatheRetrosigmoidApproach.WorldNeurosurg.2019Apr23.pii:S1878-8750(19)31126-X.doi:10.1016/j.wneu.2019.04.132.请点击下方链接,内有我接诊或手术的四个听神经瘤病例,仔细体会一下!!!单侧持续耳鸣伴听力下降--警惕听神经瘤2.直径大于2cm的听神经瘤首选外科切除,除非有严重心脑血管疾病、高龄等估计不能耐受手术。3.1-3cm,尤其2cm以下肿瘤,对于非常在乎术后面瘫的患者;特殊职业如教师、演员等;预期寿命5年内的老年患者,可以先做伽马刀治疗,无效再考虑外科手术切除。年龄轻的首选手术,肿瘤越小,面神经功能保存的概率很高,越小越容易保存。4.1cm以下的可以观察,也可以伽马刀,年龄越大,越倾向于什么都不做,观察即可,因为生长缓慢。如下面这个肿瘤:绿色箭头所指为面神经,红色箭头所指为听神经瘤。(当然此时如果手术,面神经发生损伤的概率极小,而且同侧听力还有保存的机会)比如下面这个病人,发现肿瘤时2014年(当时61岁),他的2017年(左侧上下2张片子)到2023年(70岁)片子(右侧3张片子)显示肿瘤增加并不明显,未作任何治疗,只做定期磁共振随访。这个链接是一个河南小伙从非洲回到河南,再到上海住院后出院,再找到我这里的一个巨大听神经瘤河南小伙在非洲高原出现头晕耳鸣耳背-高原反应?下面是一例巨大(直径5cm)实质性听神经瘤伴脑积水病人手术前后图片,术后面神经保留,并且功能保护良好(因牵涉隐私,面部照片略去)。特别提醒:务必请有经验的颅底外科医生手术,是保证疗效的关键。下面这位患者在上海和杭州的著名医院已经做了2次手术,因血供丰富,都只切除了一部分,肿瘤很快长大,她的孩子从网上找到我,予以顺利全切除。听神经瘤上海杭州2次手术后复发再手术1.听神经瘤手术必须由经验丰富的医生进行,才可能最大程度保护面神经的功能。2.做到肿瘤全切,并且面神经功能保护良好是评价这一手术效果的金标准。下面是一个典型病例:一位20多岁的病人,患有巨大听神经瘤,经我手术,肿瘤全切,面神经保护良好,术后7天出院,看不到明显面瘫表现,而且听力得以部分保存。(红箭头所指为术前磁共振显示的听神经瘤,黄箭头所指为术后磁共振证实肿瘤全切)下面是一位在我门诊就诊,前往上海住院后再次回到我这里手术的患者。术后恢复情况:患者术后一年接受安徽电视台采访时GIF动态截图以下是患者在网站发的感谢信,讲述求医过程。感谢信:因为昨天是夏医生的门诊,特地约了昨天过去,看到他还是一如既往的亲切,见了面,毫不迟疑的叫了我的名字,非常的平易近人,他看了我的恢复情况,说了好几遍上班去,上班去,在家闲着干嘛,为此我遇到这样一个了技术精湛,处处为病人着想的好医生而感到荣幸与骄傲,同时给夏医生一个大大的赞!说说我的求医历程吧,我希望能够给其他的病人些许的帮助。记得去年下雪的时候我耳鸣的特别厉害,伴有些许的走路不稳以及头痛,去我们老家的人民医院检查,医生说是颈椎病,无大碍,但是需要保养,为此我们全家也就安心了,从此我开始了针灸的道路,针灸也是安徽省中医院一个老教授,他的手法确实也很好但是病情不见好转,三月底的时候,他说,你去做个核磁共振看看,听了他的建议,我在安徽省中医院做了核磁共振,检查出来神经源性肿瘤,当时我看到这个结果天都要塌了,我公婆在老家,我妈在上海,我老公去广西出差,我一个人在空荡荡的房子里,当时日子是难熬的,因为做的是核磁共振平扫,所以医生建议我做增强,因为增强要预约,我还是强忍着悲痛上了几天班,我清楚的记得四月四号下午增强的结果出来了,是听神经瘤,直径为五公分,我一边庆幸它是良性的,一边着急这么大的肿瘤怎么办,后遗症怎么办,面瘫怎么办,我才只有三十岁,嘴歪眼斜怎么办,一切的一切都是未知数,一夜之间,头上长了好多白头发,也许这就是所谓的一夜之间白了头吧!中医院的医生说的很轻,他说安排手上的交接工作吧,明天安排住院,后天安排手术,这么大的瘤子需要尽快,也没有说啥后遗症等等,因为是脑部手术,万一把我开成了傻子那我下半辈子完了,所以我们就回来在网上查哪家医院好,哪个医生好,我们当时查到了北京天坛医院和上海华山医院,医生我们查到合肥当地的夏医生,因为我家离省立医院夏医生那里不远,庆幸我挂到夏医生的号,面诊的时候他说我如果做完手术,会有面瘫的可能性,而且我肿瘤过大有危险,我当时求求他他一定要把我治好,他说我们对待每个病人都会全力,但是病床要等,估计得半个月,同时我也拨打了天坛医院的电话,客服说要等三到十个月,我的天,我的病情哪里还能等得起,后来我们去了上海,约了上海医院一个叫孙的医生,他人也挺好,安排我到院住院,做一系列的检查等待手术,郁闷的是我找了整个病区都没有找到听神经瘤,手术安排在四月十五号,查房的时候,我听到他的助手说我是难啃的骨头,天大的手术,在四月十二号的时候我收到了夏医生来的电话,说床位已经安排好,可以住院了,我老公把前后的情况跟他说了,他什么都没说,只说我们考虑清楚就行,同天晚上,一个听神经瘤的一个患者来找医生,恰巧我老公遇到,他嘴歪了,眼斜了,走路要家人搀扶着,护士都说难看,更加下定了我回来找夏医生的决心,后与夏医生联系上,麻烦他给我留个床位,他同意了,第二天,我们办理了上海医院的出院,踏上了回家的火车,清楚的记得我妈哭呀哭呀,说上海大医院你不信,你非要回家治疗,我老公说,纵使医院再大,花再多的钱,找对医生很关键,在家没有两天,夏医生说有床位了,过来吧,那天是四月十五日,在医院检查过的东西基本上没有查,必要的检查了下,等待手术,时间定在五月二号,因为五一放假,夏医生把我安排在了节后的第一台手术,可见手术的难度,做手术的前天晚上他去了病房,他跟我说,不要怕,你还年轻,我们手术尽量全切你的肿瘤,尽量保存面神经,如果肿瘤实在难切,我们切一部分,保住面神经。手术之前谁不害怕,但是有他这番话我心里的石头落地了。五月二号一大早,在七点十分左右,我剃了头,洗了澡,由手术工作人员把我推进了手术室,担心,害怕,恐惧夹杂着,一会儿我就没了知觉,晚上十点我才推出来,出来后除了没有力气之外,一切正常,我当时问家人是不是肿瘤全切,他们说是的,全切。这十几个小时医生是怎么熬过来的,他们拿着手术刀在救人,在这里我深深的向他们鞠一躬,谢谢夏医生给了我第二次生命,谢谢!术后我转到重症监护室,待了六天,后转普通病房,每天夏医生都会亲自查房,问我病情情况,并且给我生活上的建议,直到五月十六号医生安排我出院。截止到今天为止我做手术才一个月二十四天,病情基本恢复,感谢曾经帮助过我的人,感谢夏医生给了第二次生命,感谢!该患者的其他分享:选择该医生就诊的理由:网上评价本次挂号途径:排队挂号目前病情状态:有好转住院花费:60000元我个人的体会,复杂疑难疾病寻医不少时候真的是一个运气!已遇到太多类似病例。2018年五一节前后曾有2个听神经瘤患者,一个是直径5cm以上肿瘤伴有脑积水女病人(上面的这个女病人),五一节前在我门诊就诊,因为手术量有限,答应最快2周安排住院,等我通知病人时,病人已经在上海住院等待手术,我发了2个既往在我这手术的听神经瘤病人术后发的感谢信给她,加上她在上海住院期间了解到的信息,她决定回到我这手术,手术顺利,术后效果很好,没有面瘫。另一个直径3cm听神经瘤男病人五一节后来我门诊,我详细告诉他手术一般情况及预后,并且他也到病房去看了从上海回来的女病人术后情况,他最终选择去上海手术,结果是术后不仅有面瘫(这个任何医生也不敢保证不发生),而且有吞咽困难需要插胃管,行走困难,非常后悔。下面是另2位患者听神经瘤手术后的经验分享。61岁巨大囊实性听神经瘤术后3月无明显面瘫(一位外地三级医院的医务护人员的父亲,多方咨询后决定来我这里手术)一例59岁警察术后一年复查(下图,直径约3cm)一例30岁女性(一位神经外科医生的妹妹)直径4cm听神经瘤,无明显面瘫。关于手术等待的问题:2023年9月我手术的一位患者,2017年(60岁)因外伤后检查发现“巨大听神经瘤4cm以上”曾在我院其他主任医师处住院,被告知手术风险大,建议去上海就诊,仍被告知手术风险巨大,患者家属遂决定观察,2023年1月份开始出现耳鸣、饮水呛咳。多方咨询后来于2023年4月15日来我门诊,复查磁共振见肿瘤在过去6年中略有增大。患者家属经慎重考虑后决定由我手术。2023年9月收住入院,手术顺利,术后面神经功能良好。通过下方二维码,可以与我直接取得联系。网上挂号不成功的,可以到南区门诊3楼2号诊室找我当面加号。
如果我是一位面肌痉挛患者 如果我是一位饱受着面部不自主抽搐痛苦折磨的“面肌痉挛”患者,来到“我”的门诊,我会问怎样的问题,”我“的解答,我会满意吗?你会怎样看……我的不适表现:5年前左侧眼角没有原因的不自主的跳动,刚开始时跳得次数少,时间短,近年来,左侧面部其他肌肉也抽搐,抽搐的时间也长了,特别是在公共场合,发作频繁,有时还伴有耳鸣,甚至入睡后还能抽搐醒。1.我问:我得的什么病,为什么会得这样的病?“我“答:根据目前描述和我看到抽搐的表现,考虑特发性偏侧面肌痉挛可能性大,但需要排除继发性面肌痉挛和面瘫后面肌痉挛等疾患。2.我问:怎么才能确诊,而不是可能是什么?“我”答:通过神经系统查体,未见其他颅神经的病变表现,结合发病时的表现特点,考虑’特发性偏侧面肌痉挛”,如果结合头颅MRI、CT,可以了解是否是继发性面肌痉挛(颅内肿瘤等),行MRA检查,了解面神经出脑干处有无相关可疑压迫的责任血管,行神经电生理检查(侧方扩散反应)可以进一步明确诊断与鉴别。3.我问:如果是这个病,有啥好办法吗?“我”答:首先对您得病及得病后的痛苦,表示难过和理解。这个病,首先不会危及生命,另外这个病的治疗方法也较多,根据你的实际情况可以选择,药物、针灸理疗、肉毒素注射疗法,面神经周围支、主干药物注射疗法,显微血管减压术等。4.我问:这么多方法,我该选哪个? “我”答:每一种方法都有其优点,也是它们存在的最好注释,但是目前的药物治疗总是会无效的,肉毒素注射治疗等面神经破坏性疗法也总会复发,且多次注射可导致不可逆的面瘫、面肌萎缩甚至面部畸形。显微外科减压术是目前唯一根治该病的疗法。根据目前的年龄,确诊后,排除手术禁忌症,建议手术治疗。5.我问:不手术真的不能根治吗?手术效果好吗?风险大吗?“我”:典型的特发性偏侧面肌痉挛的病因是血管压迫面神经出脑干处引起的,因此只有手术将血管彻底远离此区域,充分减压才能根治此病。此病手术效果佳,因其特殊的神经、解剖区域,对术者的显微操作技术要求高,但仍然可能有听力下降、失聪,面瘫等。近些年随着神经电生理监测、内镜的应用,显微外科的进步,并发症较少,且已较前大幅度下降。随感门诊的看病、接诊对话结束,作为患者的我,听完“我”的解答。我会去确诊这个病,但我首先想到的可能不是手术,也许是这些药物等。即使我明知道手术是唯一解决这个病的手段,但我宁愿面临“面瘫”的高风险,也可能不首选手术治疗。为什么会有这样的选择?因为手术的风险,虽然技术很成熟,效果佳,人们仍然对开颅(锁孔微创手术)手术畏惧,害怕全麻后的意外发生。这也是为什么“特发性偏侧面肌痉挛”的病程都很长,甚至术前已面瘫的原因。作为医生的我们,也许做到了“尽善”,但还未“尽美”。对于典型的“特发性偏侧面肌痉挛”,能够耐受手术,无手术禁忌的患者,优先建议到经验丰富的颅神经诊疗中心就诊。显微血管减压手术是现在神经外科巨大进步的典型代表,也是功能神经外科领域治疗效果最好的,目前很多患者还远未知道该病的病因、诊断和治疗,作为“普通大众”的我们,任重而道远。本文系郭永坤医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
今天有空,继续聊有关话题,发现文章提交后使用的表情都变成了问号,本意是想营造一个轻松的氛围,往下就不能再用了,以免误导大家。今天聊聊病人最关心哪些问题,在聊这个话题前,我想说几句大家都公认的道理,譬如1,是药三分毒。2,吃了五谷杂粮哪有不生病的。3,开刀嘛总归有风险的。对吧,没人不认可吧。可问题来了,现实中有相当一部分人逻辑是混乱的,我这么说比较直接,这部分人的逻辑是发生在别人身上的时候他很明白,能理解,但不能发生在自己身上,就理解不了。大家得好好思考这个问题。大多数老百姓不了解医学,尤其是现在科学发达到已经让很多人以为科学无所不能的地步了。有些甚至有不切实际的想法,认为到了大医院就没有看不好的病,有这种观念的人还不少。事实上,医学的局限性、复杂性会永远伴随人类,永无完美的一天。任何一粒药品,一个手术都是有致命风险的,只不过有些风险概率低到两块钱买彩票中500万(概率千万分之一),现实中这样的事也发生过啊。言归正传,今天聊患者最关心的有关微血管减压治疗三叉神经痛的几个问题:7:作为病人最应该了解的问题:1),手术安全性问题:经过50年的发展,在现代科技的加持下,手术安全度已经比较高了,国内外经验丰富的医学中心的死亡率已经低到千分之2-3(低吧,很低了,但不是零)。由于病灶手术区域的复杂性,手术难度大,出血,脑梗,神经损伤,感染等的风险还是存在的。所以虽然手术是最佳治疗方法,但不可能完美,必须正确客观的看待。2),有效性问题:这个比较简单,好的中心一般有效率在80-90%以上。3),复发性问题:其实绝大多数疾病治愈好都存在复发的可能性,大家静心想想,就知道了,在此不扯开讲。文献中比较好的中心本手术复发率10%左右。其实不管手术也好,内科治疗也好,作为病人这是最应该要向医生咨询的问题,总结起来就是治疗方法的风险,有效率,复发率。当然作为医者,这也是必须要交待清楚的。
为了逻辑思路的清晰,结合病人最常问的问题还是采取问答方式4,三叉神经痛该怎么治疗?答:既然如上病人症状典型,也做了核磁了,可以说基本上绝大多数就找到了病因,那么大体就分成血管压迫和新生肿瘤等两种情况了。(当然还会有更少见的系统性疾病譬如多发硬化等,这里科普不宜讲的过于复杂,了解大方向即可)肿瘤需要手术切除,一部分也可考虑伽马刀治疗;血管畸形可以手术,栓塞,伽马刀,具体看情况选择。最多见的血管压迫,那么顾名思义,如果能让血管不压迫不就行了吗?是的,这就是血管减压术(简称mvd)。是唯一的病因治疗。下面讲的只针对血管压迫这一病因。5,手术是怎么做的?答:这个问题门诊也经常碰到,简单来说,病人肯定要全麻啦(要不术中病人动了可是不得了的事?),然后做一个大概4-6cm的刀口,在耳后,为了美观,会尽量做在发际里。然后颅骨上开一个一元硬币大小的洞。打开一层硬膜,就看见小脑了。然后呢牵开小脑(不需要劈开小脑喔),把脑子里的水放一放,这个时候呢,在医生面前就会慢慢出现一条通路,顺着这条通道我们就能到达目标神经那儿,然后找到压迫血管,放点垫棉,完成减压。讲起来简单吧(?),显然做起来就不简单了。6,手术是微创吧?答:由于现在网络发达,部分病人已经有些了解mvd,但几乎99%的患者及家属不明白微创的概念,认为微创吗就是小手术,甚至有人认为那是一种手术名称。我本人在门诊几乎不主动提这个概念,因为提到这个,你就必须让他明白微创是个啥意思,必然要花费些时间,而门诊时间有限。那么答案是手术是微创大手术,微创指的是手术一切顺利的话,医生可以做到对正常颅内结构如脑组织,脑血管,脑神经等的创伤很微小。那怎么理解手术大小呢?大小之分,主要在于难度。血管减压的手术区域决定了手术是有难度的。当然医生也有金刚钻呐(?)。今天刚做完一台面神经血管减压,先讲这么多,后面还有病人需要关心的内容,敬请期待
本文采取问答方式,目的在于简单明晰的让大家理解相关知识。1,三叉神经痛最典型的症状是什么?答:第一:三叉神经痛的痛有特征性,尤其是发病早期,是那种面部出现的突然发作突然停止,像针刺样,触电感,闪电样,刀割样。每次痛的时间短促,几秒几十秒这样,反复发作。第二,随着病程延长,往往会因为洗脸刷牙说话吃饭诱发症状出现。第三,这种痛一般常用的止痛片效果不好,只有像卡马西平之类的效果好。有这三条,基本诊断就没问题了。患者注意第一条就行,对照感觉像的就应找专业的医生看。2,三叉神经痛是什么原因造成的?答:三叉神经痛的病因大多数是脑子里的自己的血管压迫神经引起的,还有一小部分是局部脑内的肿瘤,血管畸形压迫引起的。那为什么我建议大家怀疑自己三叉神经痛的时候要找专业的医生呢?而不是自己去买点药膏,针灸之类的呢?最重要的原因在于如果这些方法有效,就可能把肿瘤这样的病因掩盖掉了,漏掉了。3,专业的医生会怎么做呢?答:首先专业的医生会详细的问诊,问你的症状,有什么特点,有没有诱发因素,止痛片效果怎样等等等。如果医生已经能明确诊断或怀疑不能排除三叉神经痛时,一定会开出核磁共振检查。我们在门诊的时候会碰到有病人痛了十几年,看了不少医生,就是没查过核磁,结果一查发现一个大肿瘤,就很可惜,试想如果老早就发现了这个肿瘤,医生的治疗选择余地大,治疗难度可就小多了。反过来,我们也有发病几个月的病人,一查核磁发现是一个很小的肿瘤,那是不是早期就被发现了呢,好处是不言而喻的。